فیستول مقعدی چیست؟

در واقع فیستول مقعدی به حفره ی عفونی اطراف مقعد گفته می شود که از طریق مجاری باریکی به مقعد مرتبط است. تعداد آنها بین یک یا چند حفره براساس میزان عفونت متفاوت است. در مواقع پیشرفته فیستول مقعدی در زنان ممکن است راه به ناحیه تناسلی واژن نیز پیدا کند. انواع فیستول مقعدی بر اساس طول و عمق مجرای فیستول تعیین می گردد. فیستول مقعدی معمولا در بالا و در محل غدد مقعد بروز می کند. به دنبال مسدودی این غدد آبسه پری آنال و سپس عارضه فیستول مقعدی بروز می کند.

از ساده ترین فیستول تا نوعی فیستول پیچیده اینتراسفنکتریک بر اثر عفونت ها و آبسه های مقعدی بروز می کنند. به همین دلیل ممکن است فیستول خطرناک شود و عفونت آن به بقیه نقاط بدن منتشر شود. برخی بیماران سوال می کنند که آیا فیستول تبدیل به سرطان می شود؟ در مواردی نادر این اتفاق روی می دهد اما قبل از بروز هر نوع توده سرطانی این عفونت و درد فیستول مقعدی است که بیمار را از پا در می آورد.

انواع فیستول مقعدی

همانطور که میدانیم مقعد دارای دو اسفنکتر داخلی و خارجی است و در دیواره مقعد آنهم درست در فضای بین این دو اسفنکتر جایگاه قرارگیری غدد مقعدی است. اگر این فضا برای غدد مقعدی برای مدت زیادی مسدود باشد،آبسه و عفونت بوجود می آید. در صورت عدم رسیدگی و درمان آبسه مقعدی  می تواند از این فضا تا سطح پوست گسترش یابد و در نتیجه فیستول مقعدی را سبب شود. شروع این نوع فیستول، با ایجاد آبسه هایی در اطراف و حتی مجاور مقعد خواهد بود. انواع فیستول مقعدی عبارتند از:

1. فیستول اکسترا اسفنکتریک : شروع این نوع از فیستول از ناحیه رکتوم یا کولون می باشد. سپس از مسیر عضله به سمت پایین پیش می رود. در نهایت خارج از خط دندانه ای مقعد و در اطراف سوراخ مقعد باز می شود. و به سمت پایین، از طریق عضله بالابرنده آنی پیش می روند و به داخل پوست اطراف مقعد باز می شود.
2. فیستول سوپراسفنکتریک: این نوع فیستول از بین عضلات داخلی و خارجی مقعد آغاز می شود و به سمت بالای آنال کشیده می شود. سپس از عضله پوپورکتالیس عبور می کند، بین عضلات پوپورکتالیس و بالابرنده آنی به سمت پایین می رود. این نوع فیستول بیشتر از 2.5 سانت از دهانه مقعد سر باز می کند.
3. فیستول ترانس اسفنکتریک: این فیستول مقعدی از میان عضلات داخلی و خارجی مقعد عبور می کند و بیشتر از دو سانتی متر از دهانه مقعد فاصله دارد. به دلیل شکل U مانند آن فیستول نعل اسبی نیز خوانده می شود.
4. فیستول اینتراسفنکتریک: این فیستول نیز از میان عضلات داخلی و خارجی مقعد شروع می شود. سپس از اسفنکتر داخلی  مقعد عبور می کند و بسیار نزدیک به دهانه مقعد باز می شود.
5. فیستول زیر مخاطی: خوشبختانه این فیستول ساب موکوزال از هیچ یک از عضله های مقعد عبور نمی کند. به طور سطحی از زیر مخاط کانال مقعد شروع می شود و به خارج مقعد سر باز می کند. مسیرهای سطحی بدون باز شدن داخلی یا ارتباط با کانال مقعدی به عنوان مجاری سینوسی طبقه بندی می شوند.

عوارض اختصاصی و عمومی فیستول مقعدی

توجه کنید که در بیماران مبتلا به دیابت و بیماری های خاص احتمال تشدید عوارض فیستول مقعدی بسیار بالاتر است. اگر فیستول مقعدی درمان نشود تمام یا برخی از عوارض زیر را تجربه خواهید کرد:

1. بلندتر شدن و عمقی تر شدن فیستول در ناحیه مقعد. به این ترتیب هرچه فیستول پیچیده تر شود جراحی و درمان فیستول دشوارتر خواهد بود و به دنبال آن نقاهت و عوارض جراحی نیز بیشتر می شود.
2. یکی از بدترین عوارض فیستول مقعدی انتشار عفونت در نواحی دیگر بدن و به خصوص به خون است. با بروز عارضه سپسیس یا عفونت خون بیمار دچار شوک سپتیک و حتی مرگ می شود.
3. ترشح، درد، خارش و گاها سوزش .
4. این بیماران دائما خسته می باشند.
5. بروز تب و لرز ناشی از عفونت فیستول مقعدی نیز از دیگر عوارض درمان نکردن فیستول مقعدی در برخی از بیماران می باشد.
6. اگر فیستول مقعدی درمان نشود بیمار دچار عارضه سوء تغذیه و کم آبی نیز می شود.
7. سرطان مقعد و بیماری های ناشناخته مقعدی نیز بر اثر درمان نکردن طولانی مدت فیستول بروز می کنند.

علائم فیستول مقعدی

از علائم نسبتا رایج فیستول مقعدی می توان به یبوست، درد و خارش در ناحیه ی درگیر، ایجاد توده هایی قابل لمس و اغلب بسیار دردناک در اطراف مقعد اشاره کرد. در موارد شدید تر فیستول مقعدی ممکن است به خونریزی و تورم مقعدی ختم شود. البته همیشه این علائم در تمامی فیستول های مشابه ظاهر نمی شوند. اما وجه مشترک فیستول های مقعدی ترشح ماده ای بد بو از مقعد است همچنین نیاز به تخلیه عفونت های موجود در فیستول ها یکی از موارد ضروریست که بهتر است در مراحل ابتدایی درمان شود.

3 علامت شایع فیستول مقعدی:

1. درد: اغلب شدید و ضربان دار که معمولا طی نشستن یا سرفه کردن تشدید می شود. ممکن است باسن به لمس هم حساس باشد.
2. تورم و قرمزی (التهاب) در داخل یا اطراف مقعد شما. اینها علائم عفونت فعال زیر پوست (سلولیت) هستند.
3. تخلیه مایعات از نقطه ای در اطراف مقعد: این ترشحات ممکن است شامل چرک، مدفوع یا خون (خونریزی مقعدی) باشد. ممکن است بو نیز داشته باشد.

3 علامتی که در تمام بیماران بروز نمی کند:

1. درد شدید حین دفع
2. عدم کنترل گاز و بی اختیاری مدفوع
3. تب

علت بوجود آمدن فیستول مقعدی

با توجه به آنچه گفته شد می توانیم یکی از مهم ترین دلایل و علت بوجود آمدن فیستول مقعدی را آبسه عفونی مقعد مطرح کنیم. 70 درصد بیمارانی که دچار آبسه پری آنال می شوند به عارضه فیستول نیز مبتلا می شوند. از دیگر دلایل ایجاد فیستول مقعدی می توان به یبوست مزمن، بسیاری از عفونت های معده و به ویژه روده بزرگ، کولیت، دیورتیکولیت اشاره کرد. موارد دیگری که در درجات بعدی علل بروز فیستول مقعدی می باشند به شرح زیر می باشد:

• عفونت های مزمن روده و معده
• جنسیت: در مردان دو برابر زنان بروز می کند.
• نوزادان ذکور در بدو تولد AMAB
• برقراری رابطه های  جنسی مقعدی پی در پی
• سرطان روده و یا معده
• بیماری های پوستی بخصوص بیماری های پوستی تناسلی مانند: قارچ و یا زگیل تناسلی
• Hidradenitis suppurativa، یک بیماری التهابی مزمن پوستی است که باعث ایجاد آبسه در غدد عرق می شود، گاهی اوقات در ناحیه پری مقعد.
• STI مقعدی (عفونت های مقاربتی).
• آسیب تروماتیک یا جراحی قبلی در مقعد.
• پرتو درمانی ناحیه لگن که برای سرطان انجام می شود.
• اکتینومایکوز، یک عفونت باکتریایی نادر که باعث ایجاد آبسه، گاهی اوقات در ناحیه پری آنال می شود.

از آنجایی که شروع فیستول های مقعدی، با ایجاد آبسه هایی در اطراف و حتی مجاور مقعد خواهد بود. بنابراین به سادگی می توان با تشخیص به موقع، و پرهیز از موارد تشدید کننده ای (علل ایجاد فیستول های مقعدی) که ممکن است باعث تبدیل این آبسه ها به فیستول های مقعدی شوند، جلوگیری نمود.

یکی دیگر از ریسک فاکتورهای ابتلا به آبسه و در نهایت فیستول مقعدی بیماری های زمینه ی مثل IBD و IBS می باشد که لازم است نسبت به درمان و پیشگیری از این بیماری ها نیز اقدام نمایید.

روش تشخیص فیستول مقعدی

می توان از معاینه بالینی توسط پزشک متخصص به عنوان یکی از ابتدایی ترین و در عین حال کاربردی ترین روش های تشخیص فیستول مقعدی نام برد. پس از آن استفاده از سونوگرافی، آنوسکوپی، کونولوسکوپی، پروکتوسکوپی و همچنین MRI می تواند بسیاری از شک و شبه ها را پیرامون تشخیص پزشک از بین ببرد و او را جهت انتخاب راهکار مناسب کمک کند.

ممکن  است برای یافتن منبع داخلی فیستول آنوسکوپ یا پروکتوسکوپ (محدوده طولانی‌ تری که می‌ تواند رکتوم شما را نشان دهد) استفاده شود. گاهی اوقات، متخصص پراکسید هیدروژن را به دهانه خارجی تزریق می کنند تا عفونت را در منبع فیستول پیدا کند. پراکسید با عفونت تعامل می کند و حباب یا کف در محل ایجاد می کند. یافتن منبع داخلی می تواند فیستول را تایید کند.

توصیه می شود قبل از اقدام به لیزر فیستول مقعدی یا هرگونه عمل جراحی فیستول مقعدی یک تصویربرداری از ناحیه انجام شود تا مسیرهای فیستول کاملا مشخص شود. دکتر زهرا سعادتی معمولا ام آر آی تجویز می کنند که مشکلات دیگر روش های تشخیصی را ندارد.

نحوه درمان فیستول مقعدی

درمان فیستول مقعدی معمولا با یکی از روش های جراحی انجام می شود. زیرا عفونت های این فیستول ها بسیار عود کننده می باشند و با درمان دارویی به طور دائم متوقف نمی شوند. اگر دچار بیماری های التهابی روده می باشید لازم است ابتدا برای درمان بیماری روده اقدام کنید و یا همزمان با جراحی نسبت به درمان مشکلات روده اقدام نمایید.

ممکن است پزشک متخصص قبل از توصیه به جراحی برای شما داروهای تنظیم کننده سیستم ایمنی بدن مثل اینفلیکسیماب تجویز نمایند.

استفاده از میله های بسیار باریک پروپ به همراه لیزرهای مخصوص می تواند راه موثر در عین حال کم خطری در مقابل جراحی های پر ریسک و خطر گذشته باشد. در روش استفاده از پروپ با کمک لیزر، نیاز به جراحی های نسبتا باز و ایجاد شکاف های بزرگ و یا متعدد نخواهد بود و در نتیجه شما به بخیه های دردناک و زیاد نیاز نخواهید داشت. با این روش شما در کمترین زمان بهترین نتیجه و کمترین درد را به کمک تکنولوژی های روز تجربه خواهید کرد.

البته فراموش نکنید که استفاده از آنتی بیوتیک های تجویز شده توسط پزشک باید به موازات استفاده از لیزر و پروپ، و طبق دستور مصرف پیشنهادی متخصص باشد. در برخی موارد نیز متخصص جراحی و لیزر آنتی بیوتیک تجویز نمی کند و تنها مسکن ها و داروهای ضد التهابی کفایت می کند.

عمل جراحی فیستول مقعدی چیست و چگونه انجام می شود؟

عمل جراحی فیستول مقعدی با بیهوشی، خواب عمیق یا بی حسی از کمر انجام می شود که بسته به روش جراحی و تشخیص جراح متفاوت است. فیستول مقعدی خود به خود درمان نمی شود و نیار به یکی یا چند مورد از روش های درمان و جراحی دارد.

انواع روش جراحی فیستول مقعدی به شرح زیر است:

1. فیستولوتومی: رایج ترین روش جراحی فیستول که ممکن است با تیغ جراحی، کوتر و یا لیزر دی اکسید کربن انجام شود.
2. جراحی فلپ پیشرفته فیستول: برای فیستول اینتراسفنکتریک و سوپر اینتراسفنکتریک استفاده می شود که شامل برداشتن عضله و پر کردن آن با قسمتی از بافت  رکتوم می باشد. این جراحی خطر بی اختیاری بالا دارد و معمولا با لیزر انجام نمی شود.
3. روش LIFT یا روش بستن دو طرف مجرای فیستول: که هنوز مورد استفاده تمام جراحان نیست و نتایج متوسطی را نشان داده است. به همین دلیل اگر انجام روش های دیگر جراحی فیستول مقعدی  خطرناک باشد از این روش استفاده می شود.
4. ابلیشن یا کات کردن فیستول با روش آندوسکوپیک: یک لوله باریک آندوسکوپ به داخل فیستول وارد می شود و یک الکترود به داخل آن می رود.
5. پلاگین بیوپروتز: با استفاده از یک پلاگین مخروطی شکل که از بافت حیوانات ساخته شده است انجام می شود.

در نظر داشته باشید که درمان فیستول مقعدی در ایران معمولا با عمل جراحی فیستولوتومی یا جراحی با لیزر پرتوان انجام می شود. در واقع استفاده از دارو و آنتی بیوتیک ها در دوره های مشخصی و به منظور کنترل عفونت ناشی از فیستول تجویز می شوند و جنبه درمان قطعی ندارند.

برای درمان این بیماری به جراحی مراجعه کنید که تجربه و مهارت زیادی در زمینه جراحی و لیزر فیستول مقعدی داشته باشد. زیرا فیستول مقعدی بسیار عود کننده است و در منطقه فعال و حساسی قرار دارد. حتما قبل از اقدام به جراحی یا لیزر فیستول مقعدی آزمایش و عکسی تهیه کنید که مسیرهای فیستول کاملا مشخص شود و بعد از جراحی مسیری جا نماند.

پیشگیری از فیستول مقعدی بهتر از درمان است

شاید کلیشه ای بنظر بیاید اما اغلب در دل کلیشه ها گنج های بزرگی مخفی شده است. یکی از بهترین روش های پیشگیری از فیستول مقعد و آبسه مقعد، رعایت نکات ابتدایی و پایه ای بهداشت است. این موارد شامل:

• رعایت بهداشت فردی و پاکیزه نگهداشتن مقعد و البته خشک نگهداشتن آن پس از شست و شو است. چرا که رطوبت عامل حیات بسیاری از ویروس ها،باکتری ها و قارچ هاست.
• استفاده از کاندوم هنگام مقاربت و روابط جنسی و پرهیز از رابطه مقعدی.
• درمان به موقع عفونت های تناسلی.
• درمان به موقع بیماری های ناحیه مقعدی مثل هموروئید و شقاق
• درمان و پی گیری بیماری های روده مثل IBD
• تغذیه مناسب جهت جلوگیری از یبوست و یا اسهال های شدید و مداوم.
• استفاده از لباس هایی با حداقل میزان ایجاد حساسیت.
• در نهایت چکاپ سالیانه می تواند به عدم و یا کاهش ابتلا به بیماری فیستول مقعدی موثر باشد.

آيا می توان عمل فيستول و آبسه را همزمان انجام داد؟

در برخی مواقع متخصص جراحی ترجیح می دهد که ابتدا آبسه مقعدی را تخلیه و درناژ کند و سپس نسبت به جراحی و یا لیزر فیستول مقعدی اقدام کند. اما در شرایط خاصی می توان آبسه و فیستول را همزمان و با لیزر پرتوان دی اکسید کربن تحت جراحی و درمان قرار داد. اگر سوراخ داخلی فیستول قابل تشخیص و مشخص باشد می توان آبسه و فیستول مقعدی را همزمان جراحی و لیزر کرد. اما در مواقعی که آبسه بزرگ و گسترده است و سوراخ داخلی مشخص نباشد یا بالا باشد بهتر است دستکاری نشود تا بیمار دچار عارضه بی اختیاری مدفوع بعد از جراحی آبسه و فیستول مقعدی نشود.

فیستول مقعدی در مردان

شیوع فیستول مقعدی در مردان و زنان یکسان نیست. معمولا علت بروز فیستول مقعدی در آقایان و خانم ها مربوط به بیماری های زمینه ای دیگر مثل شقاق و آبسه مقعدی می باشد.

یک مطالعه  بر روی بیماران ام آر آی شده در شهر هلسینکی با جمعیت 510000 نفر انجام شد. بروز و اپیدمیولوژی فیستول مقعدی بین ساکنان این شهر طی 10 سال بررسی شد. میانگین بروز فیستول مقعدی در هر 100 هزار نفر 8.6 بود.

میانگین بروز در هر 100000 نفر جمعیت 8.6 برای غیراختصاصی و 253 برای فیستول، 6، 1 بود. برای زنان از مجموع 458 فیستول مقعدی تشخیص داده شده در طول دوره مورد مطالعه، فیستول های غیراختصاصی 90.4٪، فیستول سلی 0.2٪، فیستول های بعد از عمل و تروماتیک برای 3.3٪ و فیستول های منشاء از شقاق مقعدی 3.3٪ را تشکیل می دهند.

فیستول مقعدی مرتبط با کولیت اولسراتیو 1.5 درصد از کل سری ها و فیستول های مرتبط با بیماری کرون 1.3 درصد را تشکیل می دهند. در زمان تشخیص فیستول مقعدی غیراختصاصی، میانگین سنی بیماران 3/38 سال بود.

نسبت مرد به زن 1.8 به 1 بود. تمام بیماران زیر 15 سال مرد بودند. 35 درصد از آبسه های مقعدی با منشاء غیر اختصاصی مقعدی به فیستول تبدیل می شوند. مشاغل کم تحرک هیچ گونه اهمیتی در تشکیل فیستول مقعدی نشان نداد.

فیستول مقعدی در زنان

فیستول مقعدی در زنان کمتر از مردان بروز می کند. علت فیستول مقعدی در زنان آبسه، سرطان و آسیب درمان نشده در ناحیه مقعد است. همچنین زنان ممکن است به فیستول آنورکتال واژینال نیز مبتلا شوند. این نوع فیستول نیز از طریق عفونت و بیماری درمان نشده در ناحیه واژن یا مقعد ایجاد می شود. به این ترتیب مکان یابی و ترسیم مسیرهای فیستول با آزمایش های تشخیصی دقیق بسیار اهمیت دارند.

ممکن است زنان مبتلا به فیستول آنورکتال واژینال ترشحات مدفوع از ناحیه واژن را هم گزارش کنند. اگر این گروه از بیماران سن بالایی داشته باشند معمولا عمل جراحی فیستولوتومی پیشنهاد نمی شود و جراحی کولوستومی برای آنها انجام می شود.

سوالات متداول فیستول

1-آیا فیستول خود به خود درمان می شود؟

فیستول بر اثر انتشار عفونت در ناحیه ایجاد می شود. این کانال های عفونی که به یکدیگر راه دارند نباید بدون درمان رها شوند. اگر فیستول درمان نشود عفونت و کانال های فیستول می توانند در کل بدن منتشر شوند. بنابراین فیستول خود به خود درمان نمی شود.

2-آیا فیستول نشانه ای از سرطان است؟

فیستول معمولا در ناحیه لگن ایجاد می شود. در مواقع بسیار نادر می توان وجود فیستول را به سرطان یا درمان های مربوط به سرطان نسبت داد. همچنین بروز فیستول در نواحی دیگر بدن به جز لگن بسیار کم تر است و علت بروز آن باید به طور دقیق بررسی شود.

3-آیا می توان فیستول را احساس کرد؟

اولین علامت فیستول مقعدی قرمزی و التهاب است. به طوری که ناحیه مقعد مثل یک لامپ داغ دردناک و متورم می شود. همچنین در هنگام نشستن بیمار احساس درد بیشتری دارد و نشستن برای او سخت می شود. همچنین با حرکات روده و سرفه نیز بیمار دردی را در ناحیه مقعد احساس می کند. زمانی که فیستول سر باز می کند ترشح چرک، خون و مدفوع از ناحیه مقعد را شاهد هستیم.

4-آیا از فیستول گاز متصاعد می شود؟

محتویات روده و رکتوم از جمله گاز و مدفوع می تواند از فیستول به بیرون خارج شود. اگر فیستول به واژن راه پیدا کند محتویات روده و گاز به واژن وارد می شود. در این مواقع بیمار به شقاق واژن و فیستول واژن مبتلا می شود.

5-آیا فیستول با آنتی بیوتیک درمان می شود؟

آنتی بیوتیک ها برای از بین بردن موقت عفونت کاربرد دارند. متخصص جراحی بعد از تجویز آنتی بیوتیک و کاهش التهاب و عفونت ناحیه اقدام به جراحی فیستول می کند. این جراحی بسیار ظریف است و بهتر است جراحی با لیزر انجام شود تا به بافت سالم اطراف مقعد آسیب نرسد.

6-آنتی بیوتیک برای فیستول مقعدی چیست؟

ممکن است متخصص جراحی قبل از اقدام به جراحی یا لیزر فیستول مقعدی برای بیمار آنتی بیوتیک مترونیدازول یا سیپرو تجویز کند. توصیه می شود بعد از مصرف آنتی بیوتیک ها یک دوره مکمل غذایی اکتیو پروبیوتیک مصرف کنید که به دلیل از بین رفتن باکتری های مفید بدن و روده دچار یبوست نشوید.

7-عوارض بعد از جراحی فیستول مقعدی چیست؟

در مواقعی که جراحی بدون لیزر و با تیغ و کوتر انجام می شود احتمال بی اختیاری مقعد و حتی بروز تنگی مقعد وجود دارد. از دیگر عوارض شایع جراحی فیستول مقعدی تحمل ترشحات خونی و چرکی و درد  و التهاب می باشد. توصیه می شود برای به حداقل رساندن عوارض جراحی فیستول مقعدی این جراحی را نزد یک متخصص جراحی و لیزر ماهر و با لیزر پرتوان دی اکسید کربن انجام دهید.

8-فیستول مقعدی چه شکلی است؟

فیستول مقعدی از داخل مقعد به یک منبع آبسه و چرکی متصل است که شما آن را نمی بینید و فقط درد آن را احساس می کند. از خارج نیز در ناحیه نزدیکی به مقعد یک سوراخ را مشاهده می کنید که از آن چرک و ترشح خارج می شود. این سوراخ گاهی بسته می شود و کانال فیستول مملو از عفونت می شود که درد زیادی را حادث می شود. اما مجدد در همان نقطه یا نقطه دیگری مجدد سر باز می کند و عفونت از سوراخ خارج می شود. به محض خارج شدن عفونت بیمار احساس درد کمتری دارد و تصور می کند که خود به خود درمان شده است. که این تصور اشتباه است.

9-تفاوت فیستول مقعدی با شقاق مقعدی در چیست؟

شقاق مقعدی یک پارگی و زخم است که در دهانه مقعد یا زیر خط دندانه ای مقعد بروز می کند. این زخم سطحی است و مثل فیستول به عمق بافت نفوذ و تونل نمی کند. با این حال یک شقاق مقعد می تواند عفونی و در نهایت منجر به بروز آبسه و فیستول مقعدی شود.